О самом главном Зубные имплантаты
Программу "О самом главном" ведёт доктор Сергей Николаевич Агапкин, кандидат психологических наук.
Телефон в студии – 8 (800) 555-8941.
Сегодня тема передачи для очень многих людей значимая, а именно: протезирование зубов. Тема эта в прямом и переносном смысле больная. Если раньше у людей особого и выбора не было, лет каких-то сто назад, по большому счёту, вставная челюсть была единственным вариантом, то сейчас есть другие варианты. И мы сегодня хотим в большой степени поговорить об имплантатах, то есть, о тех способах, которые позволяют человеку блистать улыбкой и не вынимать каждый вечер вставную челюсть и не класть её в стаканчик.
На самом деле вопросов очень много. Во-первых, насколько это надёжно? Сколько лет они будут служить человеку верой и правдой, ведь стоят они как бы не дёшево? Из какого материала они должны быть, чтобы хорошо служили?
Эксперт в студии – Владимир Анатольевич Путь, врач ортопед-стоматолог, профессор кафедры пластической хирургии Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук.
Начнём мы беседу не с медицинского, а с самого что ни на есть финансового вопроса. От чего зависит цена на установку имплантов или имплантатов? Как термин более академичен?
В. Путь: Начнём с русского языка, потому что по-английски – "имплант", по-французски – "имплантант", а по-русски – "имплантат". Мы придерживаемся российской классификации.
От чего зависит цена? В одной клинике говорят, что 15 тысяч рублей, в другой, что 100 тысяч рублей. Откуда берётся такая разница в стоимости? Понятно, что там плюс-минус сколько-то процентов, но не в несколько же раз?
В. Путь: Согласен. Цена формируется, неправильно говорить, что рынком, медицина – всё-таки не рынок в том понимании, в котором мы, врачи, рассуждаем, в зависимости от нескольких параметров. Главный параметр, что имплантат – всего лишь синтетический элемент, который устанавливается в человека, чтобы потом зафиксировать коронку. Поэтому есть понятие "полная стоимость" реабилитации пациента или зубного ряда. То есть, установка имплантата и установка коронки. То есть человек пришёл и ушёл с зубом "под ключ". Это один вариант и одна стоимость.
И есть этап хирургического лечения, то есть установка имплантата. И большинство пациентов часто путают, чем отличается установка имплантата от протезирования имплантата. Сегодняшняя тема – это протезированный имплантат. Цена и стоимость полного комплекса, когда человек ушёл с зубом, формируется из нескольких позиций. Первое – это этап планирования. Специалисты в клинике должны спланировать эту операцию, а не просто человек пришёл, ему вкручиваются титановый имплантат и т.д. То есть, сначала идёт этап планирования. Второе – это хирургический этап. И третье – это этап протезирования. Стоимость этих трёх этапов, это как раз и есть комплекс. Стоимость планирования, хирургии и протезирования может очень сильно варьироваться, но окончательная цена зависит в основном от стоимости трёх позиций. В мире есть основные компании-производители, так называемые бренды. Их 3-4. У них высокая стоимость системы имплантат и расходные материалы. Это одна позиция. Вторая позиция. Есть средний диапазон стоимости. Это ещё несколько десятков компаний, где стоимость имплантата и расходных материалов средние. И есть огромный диапазон, как и везде, бюджетных решений, когда стоимость комплекта имплантата и расходных материалов ниже. Таким образом, если мы планируем имплантат, то первый этап – это система имплантат и стоимость самих расходных материалов.
А значит ли это, что, если это недорогой, бюджетный вариант, то он по каким-то своим качествам хуже, чем дорогой вариант?
В. Путь: Это хороший вопрос. Не важно, дорогой имплантат или дешёвый, всё упирается в умение специалистов-стоматологов работать и устанавливать имплантат. То есть, это знания, опыт и навыки. И в желание и стремление пациента работать совместно в одной команде со специалистом, чтобы получить результат. Не важно, дорогой или дешёвый имплантат, результат должен быть всегда один: положительный. Но это опыт работы специалиста плюс желание пациента.
Получается, что если хороший доктор устанавливает тебе недорогой имплантат, то он служить тебе будет ничуть не меньше и не хуже, чем если не слишком опытный доктор установит тебе дорогой имплантат.
В. Путь: Или доктор, который имеет небольшой опыт. В данном деле всегда на первом месте стоит опыт и практические навыки специалиста.
То есть, когда человек видит какое-то заманчивое предложение, когда ему показывают, что где-то цены в несколько раз ниже, это серьёзный повод задуматься, а что в эту цену включено? Не исключено, что он купится на недорогую цену, придёт, ему будут делать, а потом фактически на полдороги, когда уже поздно будет отступать, скажут, что ещё ему нужно заплатить за это и за это и дальше выпишут прайс-лист, и полная цена окажется в два раза дороже, чем у конкурентов, у которых вроде бы изначально была выше цена?
В. Путь: К сожалению, в последние годы везде в нашей жизни превалирует принцип: ничего нужного, только маркетинг. Ну и в нашу медицину он тоже заходит. Бывает, что среди коллег, клиник и т.д. встречаются люди, которые больше продают себя, а не методы лечения. Это неправильно. Завышенные амбиции врача, желание заработать в плане заработать любой ценой – это не только желание врача, а ещё и сложный вопрос для нашего общества, так как зачастую амбиции специалистов и желание улучшить своё материальное благосостояние влекут навязывание тех методов лечения, которые не всегда показаны. Пример простой и банальный – костная пластика. Существует 15 видов операций. Где гарантия, что пациент пришёл, а доктор ему говорит, что мы только имплантат ставим и коронку? Или доктор, точнее, клиника, "не предложит" этому пациенту какие-то дополнительные методики, иногда в разы повышающие стоимость лечения. Бывают даже такие курьёзные случаи, когда стоимость установки имплантата в несколько раз оказывается ниже, чем реконструктивные, эти костнопластичные операции, зачастую навязанные пациенту без показаний.
Чем мы занимаемся? Мы занимаемся образовательными программами и стремимся людям донести, что пациент должен быть осведомлён о том, что с ним происходит. А не просто так: пришёл, а ты делай. Поэтому очень важна именно просветительская деятельность в этой области. И мы как раз благодарны за то, что вы нас приглашаете в эфир, чтобы мы имели возможность просвещать слушателей в вопросах имплантации и протезирования.
Слушательница: У меня не хватает двух "пятёрок" на нижней челюсти. Естественно, мне предлагают поставить имплантаты, но что-то я опасаюсь. Это всё-таки дорогостоящая история, но вроде как говорят, что это на всю жизнь, поставил и нет проблем. Как это всё происходит?
Сколько действительно стоят имплантаты, чтобы было с гарантией?
В. Путь: Первый и главный вопрос, который задаётся обычно пациенту, сколько он лет ходит без зубов? Почему? Потому что наша советская наука считала, что потеря одного-двух зубов – это не страшно. Ничего подобного. Даже потеря одного зуба вызывает необратимые изменения в зубочелюстной системе. Все об этом должны знать. Почему? Длительное хождение без зубов, даже без одного, вызывает изменения и в костной ткани, и в соседних зубах. Они могут наклониться, закрыть место. То есть, масса деформаций происходит. Поэтому бывает ситуация какая? Что в это место просто технически очень сложно (если это 5-е зубы, там очень мало места) установить имплантат. Атрофированная кость, сместились зубы. Это первый и самый главный фактор. Может так случиться, что просто технически мы не сможем туда протез установить. О каком имплантате может идти речь, если там всё сместилось. Это первый момент.
Момент второй. Статистика – вещь упрямая, поэтому давайте посчитаем стоимость изготовления трёх коронок на двух зубах, да ещё живых, да ещё с препарированием, плюс металлокерамика, то на то и выйдет.
Если действительно человеку устанавливают имплантат, сколько он у него может технически простоять?
В. Путь: Это интересный факт. Сейчас вся мировая медицина, большая часть специалистов медицины занимается законом биотехнологической модификации человека. Мы соединяем синтетическое с естественным. То есть, тазобедренные суставы меняем. И есть масса специалистов, которые занимаются протезированием и имплантацией. Здесь правило простое: если мы соединили синтетическое с естественным, что мы должны беречь, оберегать и лелеять? Естественно, с синтетическим материалом ничего не произойдёт. Кусок титана существует и существует. Как сделать так, чтобы протез у пациента стоял долго, целые десятилетия? Чтобы имплантат долго и счастливо стоял, требуется ТО (техобслуживание). Мы покупаем новый автомобиль и должны хотя бы раз в 10000 км приезжать на станцию ТО и проверять его. Так же и здесь. Если пациент мотивирован, знает и желает, чтобы у него имплантат стоял десятилетиями (есть пациенты, которым имплантаты служат 20 лет и более), он должен себе поставить задачу следить за своими имплантатами или поручить её выполнение стоматологу. Либо стоматолог, либо пациент будет к нему приходить, и тогда имплантаты будут десятилетиями стоять. Средний срок службы коронки на имплантате (с 2002 года есть статистика) составляет 13 лет, сейчас где-то к 18 годам походит. Имплантат можно угробить и за 10 лет, но и 25 лет он может стоять. Есть случаи, когда у пациентов имплантаты более 40 лет стоят, но это редкость. Это один фактор. Второй фактор. Естественно, человек следит за собой, чистит зубы... Потому что некоторые из них ко мне приходят и говорят, а что имплантат чистить, он же искусственный, поэтому с ним ничего не произойдёт. Ничего подобного. Усилий и внимания пациента к месту, где установлен имплантат, требуется гораздо больше. Но об этом мало кто задумывается.
Почему средний срок службы имплантата 13 лет был в Европе в 2002 году, а в 2017 году всего 18 лет, а не 30 или даже не 25 лет? По этому поводу проводились опросы. Оказалось, что всё очень просто. Пациент через 10-15 лет забывает, что у него стоят имплантаты и начинает наплевательски к ним относиться. Грызёт орехи и не только. Сначала он просто их начинает плохо чистить. А ведь закон биотехнологической модификации гласит: надо беречь естественное. То есть, свой организм надо просто любить и к нему трепетно относиться.
Получается, что где-то 15 лет, можно рассчитывать, имплантаты простоят, если, конечно же, пациент будет регулярно ходить к врачу, причём бесплатно, так как осмотры не требуют никаких финансовых затрат, если он не будет грызть какие-то металлические детали, открывать зубами бутылки и всячески забывать чистить зубы.
Слушательница: У меня нет шестого нижнего зуба. И я всё как-то откладываю визит к стоматологу. Боюсь, вдруг имплантат не приживётся. Бывает такое?
В. Путь: Конечно, бывает такое. У вас, где одного зуба не хватает, соседние зубы живые, здоровые или разрушенные?
Слушательница: Живые, но есть в них пломбы.
В. Путь: Что касается, приживётся или не приживётся имплантат? Если бы имплантаты не приживались, то 50-летней практики в этой области не было бы. Вероятность успеха в имплантации – где-то 95-97 процентов, но есть очень важный аспект. Приживается у всех и всегда. У меня даже был пациент, у которого имплантат прижился только с третьего раза. Но там были свои сложности. Приживается имплантат при двух маленьких условиях. Условие первое – это опытный специалист и грамотная команда, которая занимается пациентом. Условие второе – мотивация пациента в лечении и выполнении в послеоперационный период всех требований команды специалистов, потому что ответственность где-то 50 на 50 в первые две недели. Если в течение двух недель с вашим имплантатом ничего не произошло, вероятность того, что что-то когда-то произойдёт, практически стремится к нулю – 1-3 процента.
А если всё-таки эти 1-3 процента произошли, когда имплантат не прижился, выпал, как определяется, кто несёт ответственность?
В. Путь: Когда мы берём что-то искусственное, синтетическое и внедряем в тело, вопрос гарантии с точки зрения юридической присутствует. Но с точки зрения медицинской и биологической – это вопрос немного не корректный. То есть, мы обсуждаем вопрос прогноза. Не гарантии, а прогноза.
Теперь кто несёт ответственность? Ответ простой. Первое. Если в течение двух недель что-то произошло, имплантат отторгся, воспалилась челюсть или что-то ещё случилось, это процентов на 70-90 нарушение протоколов хирургическими специалистами и на 10-15 процентов это нарушение пациентом протоколов послеоперационной реабилитации. Рекомендации не выполнял, антибиотики не принимал, не полоскал, зубы не чистил. Бывают такие пациенты. Это один вопрос. Здесь ответственность больше, конечно, ложится на клинику, потому что те не предугадали и не предусмотрели, что пациент курил, что-то ещё творил, не предупредили. Здесь ответственность на 90 процентов лежит на клинике. Поэтому вопрос этот решать очень просто. Как правило, солидные, серьёзные компании, а я это считаю правильным, справедливым и по закону, обменивают выпавшие имплантаты. Перед этим проводится небольшая и очень простая экспертиза. Если в 90 процентах случаев подтверждается, что выпал, то ну и выпал. Компании проще поменять, так как она солидная, врачу тоже это лучше, потому что у него репутация тоже солидная, поэтому меняют, и, прождав недельку-вторую, пациенту ставится снова имплантат. Как правило, в 90 процентах подобных случаев всё приживается. Это этика, профессионализм и т.д. Максимум, что с вас могут взять, оплату за анестезию. Мы всегда, а у нас редко бывают такие случаи, лёгко всё переставляем, нам несложно это сделать.
Второй очень важный вопрос. Если имплантат дезинтегрировался через год или через два, не меньше, чем через 6-8 месяцев, поставили коронку, а имплантат по каким-то причинам вывалился. Здесь всё очень просто. Природу не обманешь. Бывают ситуации, когда имплантат не интегрируется с костью, он как бы обрастает рубцовой тканью (фиброз называется). Это не часто бывает, но иногда происходит, когда делают костные пластики, биоматериалы. Бывают такие ситуации. Как правило, если это происходит через 6-15 месяцев уже с коронкой, здесь вопрос немного другой. Потому что здесь уже не зависит ни от врача, ни от пациента. Это особенности организма. В данном случае тоже несложно решить этот вопрос полюбовно. Если компания солидная, она тоже может поменять. В крайнем случае, не меняют, но большинство докторов – люди правильные, то есть, как правило, пациент оплачивает стоимость имплантата, и солидные клиники ему его переставят. Ну, это нужно для пациента.
Но бывают конфликтные ситуации. Они могут развиться тогда, когда пациенту не донесли, не объяснили, что может произойти на раннем этапе, и не объяснили, что впоследствии тоже возможны варианты.
Стоимость двух мостовидных протезов и шести коронок с работой примерно сопоставима с установкой двух имплантатов. Врач должен предложить пациенту все варианты. А уже пациент должен самостоятельно принять решение, что выбрать.
Часто бывает такая ситуация. У человека удаляют зуб, а он спрашивает, а нельзя ли сразу на место удалённого зуба поставить имплантат, чтобы лишний раз не резать. Взяли, удалили, поставили новый имплантат и всё?
В. Путь: Мы стремимся всегда, когда есть возможность, при удалении зуба установить туда имплантат. Почему? Потому что это идеальный вариант для пациента. Человек может жить как без одного зуба, так и без всех зубов. По статистике, если кролику удалить передние зубы или крысе, через 2-3 дня они погибают. Им надо всё время грызть. У них нарушается пищевая цепочка, и они умирают. Если волку или иному хищнику удалить клыки и боковые зубы, он через неделю погибает, потому что он не может захватывать добычу. Корова всего месяц живёт, если убрать у неё жевательные зубы. Человек может всю жизнь прожить без зубов, и ничего с ним не происходит. Почему? Люди – существа социальные, проблем с социальностью у них нет.
Вопрос в другом. Есть такое понятие, как презервация. То есть, если мы с этой лункой, откуда удалили зуб, ничего не сделаем, то происходит атрофия кости, и часть этой кости, которая была вокруг зуба, уходит через 2-5 месяцев. Иногда это очень критично. Поэтому если в зубе нет воспалительных процессов (ни кисты, ни гранулём), если хорошо и качественно удалили зуб, аккуратно, без обломков кости, то это прекрасная возможность поставить туда имплантат. Но есть одно главное "но". Для этого требуется очень серьёзный опыт специалиста, который в этой области работает. Это одно условие. И второе условие. Специалист может не только поставить туда имплантат, но ещё может и коронку поставить. При соблюдении определённых требований. Это уже высший пилотаж, это требование завтрашнего дня. Это направление существует всю жизнь в мире. Другой вопрос, что, к сожалению, в силу разных причин это не всем подходит.
А как определить: подходит или не подходит? Потому что это такой соблазн для многих людей. Разболелся зуб, человеку говорят, что зуб нужно высверлить, денервировать и так далее, и он думает, а может лучше один раз отмучаться. Мне сейчас этот зуб удалят и поставят туда новый имплантат.
В. Путь: Стоп-стоп-стоп. Тут есть очень важный момент. Категорически нельзя устанавливать имплантат, если там идёт активный воспалительный процесс. Если есть воспаление, боли, категорически ставить нельзя. Лучше, если это так называемый "ранее отсроченный имплантат". Болит зуб, показали его врачу, убрали зуб, подождали недельку-две, максимум три, и поставили туда имплантат. Ткань восстановилась, процессы утихли, кость не успела убежать, мы аккуратно дырочку раскрываем, главное, чтобы мягкие ткани, десна там присутствовала. Прекрасная методика – ранняя отсроченность имплантата. О ней знают, все это делают. Великолепный способ. Почему? Удаляя зуб, мы сохраняем все окружающие ткани. Это идеальный вариант, чтобы поставить имплантат. Получается прекрасный результат, но риски выше, чем при традиционной имплантации. Поэтому здесь, конечно, требуется опыт и опять же мотивация пациента. Если вам удаляют зуб, ставят имплантат, да ещё ставят туда коронку, это предполагает максимальный уровень ответственности пациента в первые две недели. От пациента требуется выполнение строжайшим образом всех процедур и всех действий. Здесь уже не расслабишься. В этом случае нельзя не чистить зубы, потому что там будут наложены швы, потом это всё должно интегрироваться правильно. Здесь 50 на 50. Но желание пациента должно быть. Пациент должен нести ответственность за свои действия.
Насколько часто пациенты правила эти нарушают?
В. Путь: Есть такая детская поговорка: несчастье – спутник разгильдяя. Мы с вами занимаемся профилактической работой, стараемся всех людей мотивировать. При этом первая заповедь здесь: если возникают проблемы, ищи причины в себе. Это недоработка специалистов-стоматологов. Докторам не хватило времени, сил, знаний, чтобы мотивировать пациента. Другими словами, это недоработка специалиста, который не предупредил, не рассказал. Более того, каждый пациент подписывает в серьёзной клинике информированное согласие на лечение и на обследование. Это очень важные документы. И там чётко описаны все действия пациента. У нас не привыкли читать инструкции, поэтому мотивация и выполнение часто нарушаются. Но в последние годы число таких случаев стало меньше, потому что не хватает мотивации. И опять же это наша с вами работа – просвещать людей по данному вопросу.
Полностью слушайте программу в аудиозаписи.
