Актуально Итоги месячной самоизоляции в России

Программу ведут журналист Елена Щедрунова и политолог Игорь Шатров.

Прошло пять недель самоизоляции. В большинстве своём люди всё-таки придерживались тех правил, которые были обнародованы. Что получилось в итоге? Не зря ли старались?

Николай Крючков: Самоизоляция не равна полному карантину, тем не менее мы получили замедление темпов ежедневного прироста новых случаев. В последние дни он составляет около 7 процентов. Начинали мы примерно с 18-19 процентов, сейчас он меньше. Понятно, что в абсолютных цифрах за сегодня прирост составил около 7 тысяч новых случаев. Это много, по сути, рекорд, но если пересчитать в относительных цифрах, именно как прирост, то он в принципе находится в этом же коридоре – от 7 до 8 процентов. Это касается прироста новых случаев.

Кроме того, что нам это дало? У нас за время самоизоляции очень сильно были развёрнуты противоэпидемические мероприятия именно с точки зрения медицинской помощи. Открывались новые койки, в том числе реанимационные, дозакупалось оборудование. Понятно, что не во всех регионах всё идёт хорошо, не везде в полной мере, тем не менее мы видим активность в этом направлении. И пока на сегодняшний день, если судить по официальным цифрам, летальность составляет около 4 процентов – уровень, сейчас чуть превышающий уровень в Германии, и он значительно ниже, чем в Швеции и Великобритании.

И связано это с двумя причинами. Первая – всё-таки пока в целом российская система здравоохранения справляется. И вторая – очень широкое тестирование. Оно в России значительно более массовое, чем есть сегодня в Швеции и в Британии. Мы, по сути, проводим более широкое тестирование, поэтому доля тех, кто умирает, всё-таки поменьше, чем в тех странах. Поэтому сейчас Россия находится в очень важной точке, когда мы либо резко замедлим развитие эпидемии, либо не сможем в дальнейшем её замедлить. Поэтому важны дальнейшие действия.

Простого обывателя пугают растущие цифры заболевших и умерших. Почему мы так спокойно должны относиться к абсолютным цифрам и обращать внимания на эти проценты. Ведь в действительности это очень большой прирост – 7 тысяч. Понятно, что нам стоит ждать и 8, и 10 тысяч при таком раскладе. Почему надо ориентироваться на проценты, а не на абсолютные цифры?

Николай Крючков: Здесь просто работает логика развития эпидемии, когда каждый инфицированный заражает некоторое количество здоровых людей. Для коронавируса сейчас считается, что этот коэффициент близок к трём. Это значит, что в среднем за время своего заболевания, а учитывается в том числе инкубационный период, один инфицированный может заразить трёх человек. И как раз задача противоэпидемических мероприятий, в том числе самоизоляции и других карантинных мер, состоит в том, чтобы снизить этот коэффициент до цифры, близкой к единице или меньшей единицы. В результате произойдёт резкое снижение новых случаев, и мы получим спад эпидемии, фактически эпидемия уйдёт.

По поводу абсолютных цифр. Понятно, что если у нас количество активно заражённых больше, то в процентном отношении они способны заразить больше людей, чем две недели назад. Просто по количеству. Однако при этом коэффициент, это базовое репродуктивное число, будет всё равно снижаться. То есть, наша задача как минимум на ближайшие недели 3-4 – снизить прирост ежедневных случаев до цифры меньше 1 процента. Тогда мы будем говорить, что эпидемия становится контролируемой. При этом понятно, что число прироста новых случаев может немного расти. Конечно, не хотелось бы, чтобы оно было больше 10 тысяч в сутки, но тем не менее это тоже возможно. При этом нельзя говорить, что мы спокойно должны относиться к абсолютным цифрам. Конечно, нет. Но с точки зрения логики эпидемического процесса всё-таки большее внимание эпидемиологи уделяют именно ежедневному приросту новых случаев, а не абсолютному количеству заболевших.

Увеличивается число людей, которые умирают от коронавируса. Это с чем связано? Получается, что всё больше и больше именно тяжёлых случаев?

Николай Крючков: Нет, это не связано с тем, что большее количество тяжёлых случаев, а связано с тем, что просто большее количество людей заболевают. Здесь логика тоже в относительных цифрах, а именно: мы знаем, что летальность от коронавируса составляет, по моим оценкам, как минимум 2 процента. А вообще, она будет больше. Насколько больше – трудно сказать. Это зависит от самой системы здравоохранения, от эффективности противоэпидемических мероприятий, от того, на каком этапе развития эпидемии мы сумеем резко её приостановить. Будет ли это 200 тысяч, или 150 тысяч, или 300 тысяч. Просто всё это ещё зависит от того, справится ли система здравоохранения.

Если говорить о количестве умерших, понятно, что если больше заболело, то процент умерших от этих "больше заболевших" будет в абсолютных цифрах больше. К примеру, если болеет тысяча человек, а при этом летальность составляет 5 процентов, то у нас погибнет 50 человек. Но если заболевших будет не 1000 человек, а 100000, абсолютная цифра погибших будет в сто раз больше или 5000, притом, что процент умерших все равно будет 5 процентов. Также понятно, что этот процент тоже меняется. Сначала – в меньшую сторону, а потом, когда система здравоохранения перестаёт справляться, когда не хватает коек, ИВЛ и т.п., летальность может расти.

Поэтому здесь как бы два компонента. Первый, самый важный, – это количество заболевших. И второй – как система здравоохранения с этим справляется. По самым последним официальным данным, летальность в России от коронавируса сегодня составляет 4 процента, что значительно лучше, чем в большинстве стран Европы, но Россия тем не менее не является лидером в этом. Есть страны, у которых летальность доходила аж до 0,7 и даже 0,4 процента, например, в Гонконге. А для Израиля и ОАЭ это 2 процента. Понятно, что Россия уже не в лидерах, но тем не менее смотрится относительно других европейских стран пока неплохо.

Что на самом деле попадает в статистику? Очень много разговоров о заболеваемости коронавирусной инфекцией, а параллельно идут разговоры о заболеваемости пневмонией. И у многих больных пневмонией коронавирусную инфекцию не находят. Они погибают и попадают в свою статистику по смертности от пневмонии.

Николай Крючков: Действительно, когда идёт такой эпидемический процесс, не всё может быть установлено совершенно точно. Уже после окончания эпидемии все эти значения будут пересчитаны, и мы получим уже точные данные. Пока мы их не можем получить. Пока мы говорим только о предварительных данных: и по новым случаям заболеваемости, и по летальности и, соответственно, по смертности.

От чего зависит, сколько человек у нас заболевают? От того, какое количество тестов мы проводим, от того, сколько реально действительно заболевших у нас есть на данный момент. Также это зависит от того, какие диагностические критерии мы используем. Например, ставим ли мы диагноз COVID-19 только по наличию признаков на КТ, по клиническим данным или включаем тест ПЦР. От этого тоже сильно зависит. Но когда некоторые коллеги говорят, что у нас действительно часть случаев, которые не являются COVID-19, попадают в статистику COVID-19, я хочу сказать, что есть очень много противоположных данных, которые подвергают сомнению эту точку зрения, а именно: что многие случаи COVID-19, к сожалению, не попадают в статистику по COVID-19. То есть, у нас есть недооценка случаев COVID-19. По крайней мере, по миру она очень большая. На днях вышла большая статья в "Файнэншл таймс", которая как раз оценивает дополнительную избыточную смертность в марте-апреле по сравнению со средним пятилетним предшествующим периодом в эти месяцы. И оказывается, что в 14 наиболее поражённых странах мира, в число которых Россия в связи с особенностями статистики не вошла, оказалось, что 122 тысячи человек дополнительно умерло. А это в полтора раза больше, чем обычно за тот же период. То есть, мы получаем на 50 процентов большую смертность. Я не о летальности говорю. То есть, от всех причин смертность резко увеличивается в отличие от того, что ряд специалистов и журналистов нам всем на протяжении этих двух месяцев говорили. Получив полные данные, можно сказать, что в наиболее поражённых областях, например, в Бергамо, смертность увеличилась не в 1,5 раза, а в 5,6 раза. В Нью-Йорке за этот же период смертность увеличилась также не в 1,5 раза, а в 4 раза. В Мадриде, соответственно, в 2,6 раза, в Париже – примерно во столько же. То есть, надо понимать, что общая смертность тоже резко подскакивает.

Вопрос в другом. Исследователи озаботились вопросом, а какая часть из умерших была диагностирована как COVID-19? Оказалось, что из них лишь 77 тысяч случаев были классифицированы как от COVID-19. А всё остальное не было классифицировано как COVID-19. То есть, здесь может быть две причины. Первая – это то, что эти люди умерли от COVID-19, но тесты или системы диагностики не позволили установить COVID-19. Подобное наблюдалось и в Италии, и в Британии. В домах престарелых или дома, если пожилого человека находили умершим, ему не делали тест ПЦР и не классифицировали как заболевшего COVID-19. Соответственно, в статистку он не попадал как случай с COVID-19. И таких случаев было много. Известно, что Китай очень сильно откорректировал статистику в сторону более чем полутора тысяч новых смертей. Уже после окончания вспышки в Ухани. То есть, когда мы говорим о неточностях статистики, справедливости ради надо говорить не о том, что мы переоцениваем заболеваемость и летальность COVID-19, а, скорее, о том, что мы её недооцениваем. Это очень важный момент. В реальности и случаев COVID-19 значительно больше, и летальность может быть выше, потому что часть случаев не попадает в статистику как случаи с COVID-19. Например, если она атипично выглядит, соответственно, тестирование не выполняется. Понятно, что все точные данные мы получим только после окончания эпидемии. Пока мы собираем эти данные. И очень хотелось по России более открытой и более точной статистики. В тех же США, например, статистика выходит на еженедельной основе по всей заболеваемости и смертности в стране. В России ничего подобного нет. Мы с очень большим опозданием получаем точные данные о смертности и заболеваемости, с очень большим временным лагом. Соответственно, анализировать российские данные по смертности практически в настоящее время невозможно.

За время нахождения в самоизоляции вырабатывается методика либо лечения больных коронавирусом, либо поддержания их в том состоянии, чтобы они могли сами побороть эту инфекцию. Почему это пока не срабатывает? Мы всё ещё мало знаем про то, как надо лечить COVID-19?

Николай Крючков: Ключевой вопрос здесь: каковы критерии перевода пациента в больницу. Это очень важный вопрос, и на него нет пока однозначного ответа. Когда наступает такой момент и у каких именно заболевших, когда им уже требуется госпитальное лечение. Сейчас нахождение в госпитале не является оптимальным выбором для человека, потому что нахождение в больнице, даже не в COVID-отделении, резко повышает шансы просто заразиться. Если у человека появились симптомы ОРВИ или других заболеваний и он попадает в больницу, и при этом он не является заражённым, он с высокой вероятностью выйдет из больницы или останется в больнице уже заражённым. Это важно понимать. Поэтому мы здесь должны отфильтровывать людей, которые не заражены и потенциально не болеют.

Другой момент – очень сложно по клиническим признакам определить, когда нужно человека отвозить в больницу и ему нужно госпитальное лечение. Сейчас считается, что тогда, когда у человека появляются следующие признаки: отдышка (затруднение дыхания), температура, которая длительное время не сбивается, ощущение сильного сдавливания в грудной клетке, спутанность сознания, когда человеку трудно проснуться, он дезориентирован и прочее. И когда у человека выражено побеление или посинение в области лица, особенно в окологубных областях. Если эти признаки наблюдаются, сейчас считается, что человек должен быть госпитализирован. Однако в некоторых случаях оказывается, что это делать уже слишком поздно. Когда у человека начинается выраженная отдышка, как бы считается, что лучше бы он попал в больницу раньше. Вопрос, что мы не можем определить этот период. У большинства людей, которые заболели, данное заболевание протекает легко. Им не потребуется лечение. Для части людей, которым лечение потребуется, мы, к сожалению, вынуждены сейчас руководствоваться этим признаком. Конечно, сейчас добавляют ещё, если есть возможность, почему врачи, которые ходят на приём к пациентам, имеют пульсоксиметр для того чтобы измерить сатурацию крови, то есть, насыщение крови кислородом. И вот если она падает ниже 95-96, соответственно, это уже свидетельствует о том, что у человека, скорее всего, нарушена дыхательная функция, и ему требуется какое-то иное лечение, помимо домашнего. Однако пульсоксиметров у людей широко нет, соответственно, только врачи, которые по вызову приезжают, могут измерить сатурацию крови. В разных регионах действуют разные нормативы. В некоторых для того, чтобы не перегружать койки, норматив ниже 93. Я считаю, что всё-таки норматив должен быть ниже 96. Это ещё позволяет выиграть день-два на то, чтобы человек смог избежать тяжёлой дыхательной недостаточности.

Поэтому вопросы остаются, и вопросов много. Мы не знаем ещё всё. Последние данные, которые появились, связаны с инсультом у относительно молодых людей. То есть, мы понимаем, что коронавирус поражает ещё и нервные клетки, в том числе центральную нервную систему. Обычно это проходит легко. У нескольких десятков процентов это потеря обоняния, которая не связана с заложенностью носа. Но у части людей, в том числе молодых, наблюдаются инсульты, то есть, закупорка крупных кровеносных сосудов. Пока это только в формате описания серии случаев, небольшие исследования, тем не менее это тревожные звоночки, которые говорят, что надо следить за свёртываемостью системы крови, в том числе у молодых людей и в том числе не только в первую неделю от появления признаков заболевания, но и позже.

Мы каждую неделю получаем очень много новой информации и пересматриваем свои подходы сегодня. Поэтому, конечно, действующим руководителям здравоохранения надо внимательно, практически на ежедневной основе следить за поступающей информацией и менять свои подходы, менять тактики ведения пациентов.

­Итоги месячной самоизоляции в России. Николай Крючков.